A fejlődésszempontú pszichopatológiai szemléletben a serdülőkor "válságként" tematizálódik (adolescent turmoil, crise juvénile), mely többnyire átmenti, azaz normatív krízis. Ez együtt jár az autonóm, független, érett felnőtt individuum kimunkálásával, és ezt differnciáldiagnosztikai szempontból gyakran nehéz elkülöníteni a serdülőkorban kezdődő súlyosabb pszichiátriai kórképektől. A közbeszédbe is beszűrődött serdülőkori-ifjúkori válság fogalmát először 1941-ben Maurice Debesse (Debesse, 1941) vezette be, majd klinikai részletességgel az 1953-ban években Ernst Kretschmer német pszichiáter írta le. A súlyos pszichotiform kórképek gyanúját felvető ifjúkori állapotok (intenzív szorongás, nyugtalanság, bizarr, rögeszmésnek gondolatok, a valóság és a fantázia között határ elmosódása, elfordulás a realitástól) a pubertással kezdődnek, majd annak lecsengésével elmúlnak (Krtetschmer, 1953).

Gustave Courbet: Ifjúkori kétségbeesett önarckép

A serdülőkori krízis Laufer által leírt vészjelei:

• túlzott ragaszkodás a gyerekkori szokásokhoz;
• kortárskapcsolatok helyett fiatalabbak vagy idősebbek társaságának keresése;
• a szülők szerepe nagyobb, mint a kortársaké;
• túl merev viselkedéskontroll fenntartása mindenáron;
• a szociális kapcsolatok a gyerekkor viszonyait rögzítik (kisebb gyermekek csodálatát keresi, vagy olyanokkal barátkozik, akik őt gyámolítják kisgyerekként);
• nem képes (megfelelő) érzéseket átélni vagy kifejezni;
• jövőképe félelmetes, vagy egyáltalán nem foglalkozik a jövővel;
• félelmetes érzések a saját testével, a másik nemmel kapcsolatban;
• nem képes a külvilág és saját érzései elkülönítésére (más emberek viselkedésének értelmezésében saját képzelete termékeit nem tudja kritikusan megítélni);
• úgy érzi, cselekedeteit nem ő irányítja, hanem külső erők határozzák meg.

  (Laufer, 1975; idézi Vikár, 1980)

A serdülőkori krízist kontinuumként lehet felfogni, vagyis nem minden pubertáskorú ifjúnál jelentkezik mély, már-már pszichózisközeli válság, mindazonáltal, serdülőkorban gyakoriak az emocionális mélypontok, és a szubklinikus és akár a klinikailag is diagnosztizálható szorongásos-depresszív állapotok, kényszeres tünetek, szociális fóbia, evészavarok és egyéb pszichopatológiai állapotok. Serdülőkorban a depresszió tünetei gyakran maszkírozott (larvált) formában jelentkeznek, jóllehet megnyilvánulhatnak a felnőttekre jellemző klasszikus tünetekben is. A kamaszok esetében gyakori a szomatizáció és a hipochondriás színezetű egészség-aggodalom, organikus háttér nélküli fájdalmak, fulladás érzése, mellkasi nyomásérzés, szívpanaszok, székrekedés. A hasonló tünetektől szenvedő serdülők a kivizsgálások után nehezen fogadják el, hogy tüneteik lelki eredetűek.

Az iskolai kudarcok tragédiaként történő megélése, a fokozott érzékenység a visszautasításra és a kritikára jó talaj a depresszió kialakulásához, ugyanakkor ez magának a depressziónak is lehet a jele. A deprimált serdülő ingerlékenyen viselkedhet másokkal, depresszív hangulati fekvése mogorvaságban, feszültségben, szótlanságban nyilvánulhat meg, és szúrós stílusa miatt elszigetelődhet a társaitól, elmagányosodhat, ami tovább súlyosbíthatja állapotát. A depressziós kamaszok gyakran elhanyagolják magukat, elzárkóznak a társas kapcsolatoktól, szabadidejükben bezárkóznak a szobájukba, zenét hallgatnak, interneteznek.

Disztímia.

A disztímia központi tünete a krónikus depresszív hangulati fekvés, mely azonban nem olyan súlyos és nincs jelen állandóan a beteg életében, mint a major depresszió esetén.

• A nap nagy részét kitölt, és több depressziós nap van a beteg életében, mint depresszió nélküli.
• Az egymást követő depresszió nélküli napok nem érik el a két hónapot.
• A depressziós hangulati fekvésről a kivülállók nem mindig "látják" a betegen, csak a beteg beszámolóiból derül ki, hogy depressziósnak érzi magát (lelassultnak, erőtlennek, kedvetlennek).
• A depressziós hangulathoz további tünetek társulnak, a DSM-IV szerint legalább kettő az alábbi hat közül:

1. étvágytalanság vagy fokozott étvágy,
2. inszomnia vagy hiperszomnia,
3. anergia vagy fáradtság,
4. alacsony önértékelés,
5. koncentrációs vagy döntési nehézségek,
6. reménytelenség érzése.

Amennyiben a betegnek volt mániás fázisa az életében, vagy jelen vannak szkizofrénia vagy más pszichotikus betegség tünetei, akkor ezt nem diagnosztizáljuk disztímiaként (a DSM IV TR nyomán).

A serdülőkori pszichopatológia tünetei összefüggésbe hozhatók a serdülők előtt tornyosuló rendkívül nehéz fejlődési feladatokkal: fel kell építeniük a saját önálló identitásukat, be kell építeniük a szexualitást az életükbe, meg kell találniuk a helyüket a felnőttek világában, függetlenedniük kell a szüleiktől, szociális, anyagi és érzelmi téren egyaránt. Ilyen értelemben a serdülőkori válság nagyfokú sérülékenységgel és érzékenységgel együttjáró "normális" fordulópontnak tekinthető az ifjú életében, azaz fejlődési krízisnek, ami egyben az érés, a kiteljesedés lehetőségét is magában foglalja. A serdülők identitás-keresési válságának optimális zárásaként az ifjú útkeresők többé-kevésbé szilárd értékek mentén kialakítják az élettervüket, elköteleződnek bizonyos célok, pályaorientáció mellett. Társadalmunk elegendő időt ad az identás-konfliktusok megoldásához, így az identás-krízis kitolódása (moratórium) sem tekinthető feltétlenül patológiásnak. A teljes elakadás, a megrekedés viszont, amelynek nyomán az identitásdiffúzió és szerepkonfúzió állapota alakulhat ki (a szerepek, a személyiségminták váltogatása) nem tekinthető jó megoldásnak, de hasonlóképpen a serdülőkori identás-válság korai zárása sem adekvát megoldás, ugyanis a serdülő nem küzd meg önmagáért, identitás-krízis nélkül veszi át szülei nézeteit (Marcia, 1966, Erikson, 2002/1963, Erikson 1968).

A pubertáskorúak az érzelmi támogatást már kevésbé a szülőktől, mint inkább a kortárscsoporttól várják, és bár esetenkén a szülők továbbra is megmaradhatnak példaképnek, jellemzőbb az, hogy a családon kívül keresnek olyan mintát, akinek elképzelt vagy valós tulajdonságaival azonosulhatnak. A serdülők megpróbálnak az eszményképükhöz (énideáljukhoz) hasonlóvá válni, de minél távolabbinak élik meg az énideáljuk és a valós énük közötti különbséget, annál bizonytalanabbá válnak, hangulatzavaraik lehetnek, egyesek feszültségeik enyhítése végett akár pszichoaktív szerekhez (alkohol, drogok) is fordulhatnak.

Önállóság vagy dependencia?
A szülőkről való érzelmi leválás buktatói

Az önnállósodás, az eltávolodás a szülőktől a dependencia-autonómia konfliktustengely mentén történik. A felnőttkor küszöbére érve lazulnak a szülők felé, a gyerekkori függőséggel átszőtt kötődés szálai, kialakulnak az egyéni érdeklődési körök, az értékek és a vágy az önálló életvezetésre, a megfelelő partner megtalálására. A nyugati individualizmust hangsúlyozó társadalmakban szerencsés esetben a gyermeki törődési és gondoskodási szükségletből származó függőségi igény csökken, míg a kötődési igény (intim kapcsolatok iránti vágy) a családon kívüli személyek felé irányul, és a partnerkeresésben nyilvánul meg.

A leválás mélylélektani értelemben a libidó (a pszichés érzelmi energia) átcsoportosulását jelenti a szülők interiorizált reprezentációjáról (belső képéről), illetve a velük kialakított kapcsolat intrapszichikus leképeződéséről, mely a gyászhoz hasonlítható libidóeloldozási folyamat, ami azért is oly intenzív, mert a serdülőkorban a hormonális hatások nyomán a libidóenergia fokozott intenzítású. A fokozott libidinális-szexuális impulzusokat (ösztön-én impulzusok) egy viszonylag gyenge én-struktúrába kell integrálni (Blos), és jellemző, hogy újrafelerősödnek az ödipális fázis konfliktusai és érzelmi viharai, melyeknek az elhárítási módozatai, egyben az érzelmi leválással járó feszültségek kezelésére tett kísérletnek is tekinthetőek. Egyes serdülők az érzelmeiket (libidójukat) a családtagokról hirtelen visszavonják, az érzelmi energiák majd családon kívüli személyt/személyeket szállnak meg (katexis), aki(k) rejtetteten a szülőkhöz hasonlatosak. Mások a nárcisztikus megoldást választják, a libidót visszavonják saját személyükbe, elhidegülnek a családjuktól, esetleg grandiózus fantáziákba menekülnek, de az is előfordul, hogy teljesen visszavonulnak fantáziavilágukba, így elemenekülnek a serdülőkor életfeladataitól, mely "megoldás" gyakran pszichopatológiás színezetű (Freud A. 1970[1958], Blos, 1979).

A szülőkről való érzelmi leválás egyes családokban könnyen megy, ilyenkor, úgy a szülők, mint a gyerekek készen állnak arra, hogy elengedjék egymást, más családok esetében a leválás és az elengedés nehéz és traumatikus folyamat a gyerek vagy a szülő, esetleg mindkettőjük számára. A túl hosszúra nyúlt érzelmi leválás a személyiség infantilis-dependens vonásainak rögzüléséhez vezethet, vagyis a fiatal félni fog a felelősségtől, ami a felnőtt szereppel együtt jár. Viszont a túl könnyen elengedő szülők is okozhatnak sérüléseket, mert a saját útját járni készülő fiatal úgy érezheti, hogy meg akarnak szabadulni tőle (Strierlin és Ravencroft, 1972).

Maguk a serdülők is ambivalnesek az önállósodási igényük tekintetében, egyrészről szeretnének maradni a biztonságot nyújtó és már megszokott családi érzelmi és egzisztenciális kötelékekben, ahol a szülők keresik a pénzt, és nem kell aggódni az egzisztencia megteremtéséért, ugyanakkor szeretnék az önállóságot is megtapasztalni, bebizonyítani önmaguknak és szüleiknek, hogy képesek megállni a saját lábukon. A szülők részéről is igény lehet, hogy gyerekük kezdje élni a saját életét, ugyanakkor valahol szeretnék, hogy maradjon, hiszen nagyon üresnek tűnhet a ház nélküle, és feladatnélkülinek érezhetik magukat gyerekük hiányában.

Az ambivalencia a családon belüli kommunikáció szintjén is megnyilvánulhat, a "double bind", kettős kötés kommunikációban, amikor a szülői üzenetekben rendszeresen ellentmondásba kerül egymással a verbális (elsődleges), és az ezt kísérő nem verbális (meta)kommunikációs tartalom. Bár ezt a tézist más kutatásoknak nem sikerült egyértelműen bizonyítaniuk, Bateson és munkatársai a double bind kommunikációs stílus különböző módozatait jellemzőnek találták az úgynevezett "schizofrenogén" családokban (Bateson, G. és munkatársai, 1956). A serdülőt egyedül nevelő anyuka például, aki egyrészről azt mondja, nincs ellenére, hogy gyerekének komoly kapcsolata legyen, és esetleg elköltözzön otthonról, ugyanakkor gyakran hangoztatja: rossz neki magányosan így öregségére, senki sem törődik vele, pedig fejfásai miatt, milyen sok törődést igényelne, double bind jellegű kettős üzenetekkel bűntudatot kelt, és igencsak összezavarhatja a serdülőt, megnehezíthetve a leválást.

A szülők részéről gyakran találkozunk olyan mintával, hogy - tudatosan vagy tudattalanul, de - magukhoz szeretnék kötni a saját útjára készülő gyermeküket, aki így önállótlanná válik, esetleg megpróbál alkalmazkodni a szüleihez, az elismerésüket keresi, életvitelével a kedvükben próbál járni. Így azonban nem képes igazán felnőni és a saját életét élni, miközben rejtetten ellenérzéseket táplál a szülei irányában, ami pszichodinamikailag gyakran a fiatalkori depresszió forrása.

Más a serdülők az autoritás elleni lázadás útját választják, ami kevésbé szerencsés esetekben a kockázatkereső viselkedésben (drog-, alkoholfogyasztás, veszélyes motorozás, szökés otthonról stb.), a tanulmányi eredmények hirtelen romlásában nyilvánulhat meg. Önérvényesítési törekvései során a fejlődés normális útját járó serdülőnek alkalmanként szembe kell helyezkednie a szülővel, és meg kell tanulnia dühösnek lenni a szüleire, akiket szeret, hogy kifejezhesse az önálló személyiségként való elhatárolódás igényét. A serdülő számára saját határai kijelölése az ellenkező nemű szülővel szemben azért is fontos, mert így kapcsolatuk nem válik túlságosan közelivé, esetleg incesztuózus színezetűvé, azaz fenntartja az optimális és biztonságos távolságot.

Családterápiás szemlélet a serdülők és fiatalok pszichiátriai gondozásának a gyakorlatában

A serdülőkori lelki, pszichoszomatikus és viselkedési problémáknak családi vetülete is van, ezért estenként hasznos lehet a család bevonása a terápiába. Családterápiás (rendszerszemléletű) megközelítéssel különösen akkor dolgozunk, ha a referáló egy családtag, azaz ő találja problémásnak a serdülő viselkedését. Az explorációs fázisban, további információk szerzése érdekében személyesen vagy esetenként "virtuálisan" idézzük meg a szülőket, például "ha az édesapja itt ülne ezen az üres széken, akkor mit mondana, mi az oka a heteken át tartó fogyókúrázásnak?".

A családi élet egymást követő ciklusokban zajlik, és ezen életciklusoknak megfelelően a családtagok egymáshoz való viszonya átrendeződik, vagyis a család akár a többi élő rendszer, időszakonként megújul, átalakul, azaz folyamatosan "történik", a stabilitás csak illúzió, a folyamatos változás a családi rendszer valósága. Amennyiben a család tagjai valamiért nem képesek a változásra, működészavar lép fel, amely különböző viselkedésbeli, illetve pszichoszomatikus tünetek formájában jelentkezhet.

Amikor egy család egyensúlya felborul, sokszor csak az egyik gyereknél vagy családtagnál jelentkeznek a "tünetek", aki a családi rendszer tünethordozójának tekinthető, és ő jelzi az egész családi egység problémáit és diszfunkcióit. A családi konzultáció során először is arra a kérdésre próbálunk választ kapni, miért éppen most fordulnak segítségért, mi az, amit nem sikerült megvalósítaniuk a család életciklusának feladataiból.

A tünetnek többnyire “funkciója" van, és a családi rendszer viszonylagos stabilitását szolgálhatja. Egy serdülő pszichoszomatikus tünetei vagy viselkedési zavara például meggátolhatja a szülők feszültségekkel teli házasságának felbomlását, mivel a papa meg a mama közösen, együttes erővel próbálják megoldani a problémát. A zavar alapvetően a családnak, mint rendszernek a fennmaradását szolgálja, jóllehet sok szenvedést okoz az érintetteknek.

A családterápiás szemlélettel dolgozó szakemberek sokszor abban segítenek a családnak, hogy átfogalmazzák, átcimkézzék a családi rendszer "tüneteit". Az átfogalmazás és átkeretezés (reframing) a meglévő tényt más szemszögből nézve új jelentésekkel gazdagítva interpretálja, és az egyéni probléma az egész családi rendszer működéseként fogalmazódik meg. A tények ugyan változatlanok maradnak, viszon jelentésük és a róluk való gondolkodás megváltozhat a család rendszerén belül, és ez kiválthatja az interakciós minták megváltozását is. Például az anorexia (az étkezés kóros elutasítása) átfogalmazható a szülők hatalmi törekvései és kontrollja elleni lázadás szimbolikus megnyilvánulásaként, vagyis az egyén viselkedése (tünete) a család interakciós mintáinak és a határok összegabalyodottsásgának azeredményeképpen alakul ki.

Anorexia nervosa

Akaratlagos súlyvesztés, amit a páciens kezdett el és folytat, ami gyakori a serdülő lányok és fiatal nők esetében.

• Ön-indukált fogyás, a zsíros ételek kerülése, intenzív testgyakorlatok, ön-hánytatás, hashajtás, étvágycsökkentő, vízhajtó és hashajtó étrendkiegészítők illetve gyógyszerek szedése.
• Súlyos testséma-zavar, és patológiás rettegés a kövérségtől, ami nincs összefüggésben a valós testarányokkal és súllyal.
• Hormonális zavarok, a menzesz kimaradása, kóros súlycsökkenés (a DSM szerint legalább három egymást követő menstruációs ciklus hiánya).
• Prepubertás kezdet esetén a serdülőkori testi változások elmaradhatnak.

Formái (DSM IV TR nyomán):

• Restriktív típus: a kompenzáló viselkedés egyéb formáit (például koplalás vagy túlzott mértékű testgyakorlás) alkalmazza, hiányoznak a falásrohamok és a megtisztulási procedúrák;
• Tisztulási típus: a személy megtisztulási procedúrákat használ (önhánytatás, hashajtók, vizelethajtók, beöntés);
• Atípusos anorexia nervosa: a klinikai kép megfelel az anorexia nervosanak, de egy vagy több kulcsfontosságú kritérium nem teljesül ( pl. az amenorrhoea vagy a súlycsökkenés hiányzik).

Egyéni vagy családterápiás foglakozásokon gyakori, hogy rá kell világítani az érzelmi csapdák és zsarolás különböző formáira. A túlóvó és fullasztóan gondoskodó szülő például, aki folyamatosan aggódik a gyermekéért, és pánikba esik, ha annak valami problémája vagy nehézsége akad, a saját sérülékeny gyermeki személyiségrészét vetíti gyerekére, aki ezzel a képpel azonosulva (projektív identifikáció), elesettnek érezheti magát, és így megmarad a védelmet adó, de ugyanakkor dependenssé tevő, a szülő(k) által kontrollált kapcsolatban. Más esetekben a szülők a gyerekükért hatalmas áldozatokat hozó mártírok szerepéből bűntudattal gátolják a fiatalt a saját útjának a keresésében. Olyan is előfordul, hogy az önállósodást az autoriter szülő nehezíti, aki úgy tekint a gyerekére, mint saját tulajdonára, kontroll alatt tartja, lekicsinyli az általa elért dolgokat, amivel függővé és bizonytalanná teszi, és ha a serdülő behódol az ilyen szülői abúzusnak, megpróbál "örömet szerezni a szüleinek", akár maga is, mint majdani szülő elnyomóvá válhat, és viszi tovább a patogén mintát a következő generációra.

Azok a szülők, akik túlzottan próbálják korlátozni a fiatalok szárnypróbálgatásait, sokszor azzal indokolják ezt, hogy féltik gyereküket a túl korai terhességtől, szexuális promiszkuitástól, drogoktól. Túl azon, hogy ezek a veszélyek akár valóságosak is lehetnek, a tilalmak mögött sokszor a szülők azon tudattalan félelme húzódhat meg, hogy "elveszítik" a gyereküket. Önkéntelenül is a gyerekük leválási és elszakadási törekvéseit szabotálják, hiszen számukra az, hogy a gyerek önállóvá és felnőtté válik, valahol azt is jelentheti, hogy megöregedtek, "magukra maradhatnak", kialakulhat az "üres fészek szindróma", amikor is a szülőknek szembesülniük kell saját kapcsolati nehézségeikkel, amelyeket addig a szőnyeg alá söpörtek, hiszen a "gyerekkel kellett törődni".

Társadalom és ifjúkori krízisek

A családról történő leválás fiatalkori kitolódásának, ami akár pszichopatológiás állapotok kialakulásával is járhat, társadalomszerkezeti okai is lehetnek. Egyre többen vesznek részt több évig elnyúló szakmai, főiskolai vagy egyetemi képzésben, és így a leválás a családról pénzügyi értelemben sokaknál elhúzódik. Vagyis a jelenlegi társadalmi struktúrában az érettség és az anyagi-szociális függetlenség közötti időszakasz kitolódik, valamint tágul a határvonal (vagy talán élesen el sem választható) a fiatalkor és a felnőttkor között. A társadalomtudomány szakirodalma posztadoleszcenciának nevezi a "nagykorúság gazdasági alapok nélkül" állapotát (Vaskovics, 2000), amivel együttjár az egzisztenciális dependencia. Ez pedig sok esetben fellelhető az ifjúkori depresszív tünetek hátterében, és így egyre jobban felértékelődik az ifjaknak nyújtandó pszichiátriai-pszichoterápiás ellátás és prevenció fontossága.

Indries Krisztián, klinikai és mentálhigiénés szakpszichológus